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病毒性出血热
介绍

什么是病毒性出血热

  病毒性出血热是一组虫媒病毒所引起的自然疫源性疾病,以发热、出血和休克为主要临床特征。此类疾病在世界上分布很广,临床表现多较严重,病死率很高,病原、寄生宿主和传播途径各不相同,临床表现也有一些差异,并常在一定地区流行。

  20世纪60年代以来,世界各地发现了十几种由病毒引起的出血热,其中在中国广泛发生的是流行性出血热(肾综合征出血热)、登革出血热和在新疆发生的新疆出血热(克里米亚-刚果出血热)。

病因

  (一)发病原因

  病毒性出血热是一组虫媒病毒所引起的自然疫源性疾病,以发热、出血和休克为主要临床特征。

  (1)流行性出血热:本病由布尼亚病毒科的汉坦病毒属病毒所致。其传播媒介主要是小型啮齿动物,一些家畜也可偶然性携带。主要分布在亚洲的东部、北部和中部地区。

  (2)登革出血热:本病由披膜病毒科的黄病毒属病毒所致,其传播媒介是埃及伊蚊,其次是白纹伊蚊。流行于热带和亚热带,特别是东南亚地区,

  (3)新疆出血热:本病由布尼亚病毒科的内罗病毒属病毒所致,其传播媒介为亚洲璃眼蜱。我国,俄国以及非洲等地均有本病流行。

  (4)阿根廷出血热:本病由虫媒病毒的Junin病毒所致,其传播媒介为螨。病毒在东南欧引起较重型HFRS。

  (5)玻利维亚出血热:本病系由虫媒病毒的Machup病毒所致,其传播媒介是啮齿动物。

  (6)远东出血热:本病由虫媒病毒所致,其传播媒介为啮齿动物,主要流行于美洲及朝鲜。

  (二)发病机制

  目前认为病毒的直接损害作用是主要的。病毒进入人体后,经复制增生产生病毒血症,引起全身毛细血管内皮细胞的损伤,使血管通透性和脆性增加,引起出血、水肿和休克等一系列的临床表现。病毒血症亦可引起各个脏器实质细胞的变性与坏死,并导致功能障碍。

  病理变化

  本病的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血,导致出血和血浆外渗.消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织出血.内脏小血管及毛细血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润,肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增生,吞噬现象活跃。肺泡壁毛细血管扩张和充血,肺泡内有蛋白渗出液,肺毛细血管可有纤维蛋白血栓。肝实质脂肪变并有灶性坏死, 肝小叶中心坏死,亦可见灶状或点状坏死。肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血,球状带脂肪消失, 肾小管上皮有节段性变性坏死。此外,心肌、肾上腺、胰腺等均有不同程度的变性、坏死。坏死区炎性细胞浸润不明显。脑膜呈非化脓性脑膜炎变化,脑实质水肿,毛细血管扩张充血,周围出血及淋巴细胞浸润。皮质及脑干有不同程度的神经细胞变性、噬神经细胞现象和小胶质细胞增生。

症状

  各种病毒性出血热,临床表现虽有差异,但都有以下几种基本表现。

  1.发热 这是本组疾病最基本的症状,不同的出血热,发热持续的时间和热型不完全相同。以蚊为媒介的出血热多为双峰热,各种症状随第二次发热而加剧,流行性出血热和新疆出血热,则多为持续热。

  (1)流行性出血热:大多突然畏寒发热,体温在1~2日内可达39~40℃,热型以弛张及稽留为多,一般持续3~7日。

  (2)登革出血热:起病急,先寒战,随之体温迅速升高,24小时内可达40℃。一般持续5~7d,然后骤降至正常,热型多不规则,部分病例于第3~5d体温降至正常,1日后又再升高,称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓、热度也较低。

  (3)新疆出血热:起病急骤,寒战、高热(39.1~40℃),热程约1周。

  2.出血及发疹 各种出血热均有出血、发疹现象,但出血、发疹的部位、时间和程度各不相同,轻者仅有少数出血点及皮疹,重者可发生胃肠道、呼吸道或泌尿生殖系统大出血

  (1)流行性出血热:皮肤粘膜三红(脸、颈和上胸部发红),呈急性病容,眼结膜充血,重者似酒醉貌。皮肤黏膜可见细小出血点,常分布于上腭、眼结膜、腋下及腋前后,或瘀斑,或呈条索状、抓痕样的出血点。并可发生腔道大出血,如咯血、呕血、便血、鼻出血等。

  (2)登革出血热:多数病人在四肢、面部、腋下和软腭见有散在性瘀点,有时融合成瘀斑。此外,尚可发生红斑、斑丘疹及风团样皮疹。出血倾向严重,如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血,出血量大于100ml。血浓缩,红细胞压积增加20%以上,血小板计数<100×109/L。有的病例出血量虽小,但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。

  (3)新疆出血热:伴有面颈及上胸部皮肤充血、潮红,在软腭和颊粘膜、胸、背、腋下、面部、颈部及四肢有瘀点及瘀斑,在腋下多呈条索状排列,出血点是上身多,下身少,注射部位可见血肿及瘀斑,眼球结膜有水肿。热退前后有出血现象,如消化道出血、血尿、子宫出血等,病程约10~14日。

  3.低血压休克 各种出血热均可发生休克,但发生的频率和程度有很大的差异。流行性出血热休克发生最多而且严重。

  (1)流行性出血热:一般持续1~3日,重症可达6日以上。主要为失血浆性低血容量休克的表现,重者发生休克。

  (2)登革出血热:严重患者常突然出现休克,常发生于第4病日(2~5病日),持续12~24小时.出现烦躁不安,四肢厥冷、体温下降、呼吸快而不规则、脉搏细弱。

  (3)新疆出血热:热退前后(约1周)出现低血压休克。

  4.肾功能衰竭以流行性出血热的肾损害最为严重,其他出血热也可有不同程度的肾损害,但多轻微,仅表现为轻到中度的蛋白尿。

  (1)流行性出血热:多在病后第8~12天进入少尿期,肾损明显。由于肾功衰竭,肾脏排泄功能障碍,体内大量代谢物及液体潴留,电解质平衡紊乱,出现氮质血症和/或尿毒症,酸中毒,高血容量综合征。肾脏组织损害逐渐修复以致尿量显著增多,多尿初期,氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在,甚至加重。至尿量大量增加后,症状逐渐消失,血压逐渐回降。

  (2)登革出血热:肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血,轻到中度的蛋白尿,血尿。

  (3)新疆出血热:无少尿期和多尿期经过。

  其他少见热型:

  (1)阿根廷出血热:潜伏期6~14天。起病徐缓。第一病周,逐渐出现不适,体温渐升,第3病日可达39℃,剧烈头痛、腰痛、肌肉关节痛、厌食、恶心、呕吐、上腹痛,部分病人眼眶疼痛,亦可有便秘或腹泻。体检见面、颈及上胸部潮红,上胸、上臂及腋窝皮肤可见瘀点、瘀斑,淋巴结中度肿大。结膜充血、眶周水肿、口咽黏膜充血、细小瘀点、软腭有大小不一的水泡,牙龈充血或出血。女性患者常有轻度至中度的子宫出血,并可作为阿根廷出血热的首发症状。少数病人急性起病,似急腹症而致手术。第1周末随着发热的迅速消退而出现低血压、少尿和不同程度脱水,持续48h后渐恢复。病重者可发生昏迷休克,少数在48~72h死亡。

  (2)玻利维亚出血热:初起有发热、头痛、关节痛和肌肉痛,部分病人皮肤感觉过敏,即使受光线照射后也能使皮肤产生疼痛,有明显结膜炎,眼眶周围水肿,但皮肤黏膜无瘀点,可有胃肠道出血,恢复期可发生弥漫性脱发。

  (3)远东出血热:突然发病。初起有发热、头痛、腰痛等全身症状,在结膜和皮肤(尤其是腋部)出现瘀点。

  诊断:

  临床诊断可根据疫区及流行季节,急性发热,全身高度衰竭,乏力,皮肤潮红者,或伴少尿,低血压。确诊必须有血清学或病毒学的证据。

检查

  1.实验室检查:白细胞和血小板减少,周围血中可以出现幼稚细胞。部分患者出、凝血时间稍有延长。

  3.尿检:早期患者即可出现不同程度的蛋白尿,常在“ ~ ”之间,显微镜检可见红细胞、白细胞和管型,在低血压休克期或发热后期,尿素氮和肌酸酐可有升高。

  4.肝功能检查:发病早期即可出现轻度的肝功能异常,血清丙氨酸转氨酶(ALT)和天冬氨酸转氨酶(AST)升高,部分患者血清胆红素升高。

  5.特异性抗原抗体检测:应用ELISA双抗体夹心法、反向血凝试验可检测血清中的循环抗原,亦可用抗体捕捉ELISA法检测特异性IgM抗体作早期诊断。对可疑结果或新疫区患者尚需进一步应用补体结合试验或中和试验来确诊。

  6.特殊检查

  (1)病毒分离: 接种病人的血液、咽分泌物或尿液等于Vero细胞,进行病毒分离和鉴定,阳性者可以诊断。但必须注意,马尔堡病毒分离只能在BSL4级实验室中进行。

  (2)抗原检查:早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞,以及尿和尿沉渣细胞,应用各种病毒的多克隆或单克隆抗体,可检出对应病毒抗原。常用免疫荧光或ELISA法,胶体金法则更为敏感。

  (3) 核酸检测 :逆转录PCR和实时逆转录PCR检测血清中病毒RNA,可用于早期诊断。

  7.影像学检查:心电图可出现窦性心动过缓,传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。此外高血钾时出现T波高尖,低血钾时出现U波等。 眼压和眼底部分患者眼压增高,眼压明显增高者常预示为重症。脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血、扩张。胸部X线约30%患者有肺水肿、淤血表现,约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。

诊断与鉴别

  不同时期鉴别:

  发热期应与上呼吸道感染,败血症,急性胃肠炎和菌痢等鉴别。

  休克期应与其他感染性休克鉴别。

  少尿期则与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰竭相鉴别。

  不同体征鉴别:

  出血明显者需与消化性溃疡出血,血小板减少性紫癜和其他原因所致 C鉴别。

  腹痛为主要体征者应与外科急腹症鉴别。

  不同病毒鉴别:

  目前已知病毒性出血热的病原体共14种,各有其名称,其中我国已发现四种,流行性出血热、新疆出血热、登革出血热、基孔肯雅出血热。临床上要根据症状和检查区分不同病毒引起的出血热。

  1 流行性出血热:有鼠类接触史,临床上有明显的急性肾功能衰竭表现。可通过病原学和血清学检测相鉴别。

  2 新疆出血热:为自然疫源疾病,主要分布于有硬蜱活动的荒漠和牧场。发病有明显季节性,每年4~5月为流行高峰,患者有蜱叮咬史。

  3 登革出血热:有伊蚊叮咬史,临床表现与马尔堡出血热相似,可通过病原学和血清学检测相鉴别。
 

治疗

病毒性出血热中医治疗方法

  中医辨证分型治疗:

  壮热多汗,心烦恶热、头痛,酒醉面容的,清气泄热,益气生津。

  方药:白虎加人参汤。

  知母(三钱), 石膏(五钱),人参(二钱),甘草(一钱半),上作一服,水二钟,粳米一百粒,煎至一钟,不拘时服。

  【摘录】明·方贤著《奇效良方》

  如果有腹胀,便秘,可去人参,加生地、麦冬、生大黄。

  灼热烦躁,夜寐不安,吐血衄血的,清心涤暑,凉营熄风;凉血解毒,开窍镇痉。

  方药:清营汤

  犀角(用代用品)三钱,生地五钱,元参三钱,竹叶心一钱,麦冬三钱,丹参二钱,黄连一钱五分,银花三钱,连翘二钱(连心用)。水八杯,煮取三杯,每日三服。

  【摘录】《温病条辨》卷一上焦篇方。

  出现烦躁不眠或谵语,可加服安宫牛黄丸,清心解毒,凉血开窍。若痰蒙心窍,神志不清者,加郁金、鲜菖蒲、远志等。

  方药:地黄汤(犀角、生地、丹皮、赤芍),

  生地黄(切,焙)60克,黄芩(去黑心)15克,当归(切,焙)、地榆(锉)、柏叶(炙)、 艾叶(炒)各45克,伏龙肝、蒲黄各60克。每服6克,用水150毫升,加生姜3片同煎,去滓温服,不拘时候。

  【摘录】《圣济总录》卷一五一。

  合神犀丹或安宫牛黄丸,凉血解毒,清心开窍。

  热厥:神昏惊悸,身热气粗,汗出如油,手足厥冷,脉洪大而数或脉伏; 寒厥:大汗淋漓,畏寒厥冷,气微神昧,面白唇青,脉散大无伦,或沉细欲绝。

  清心开窍,清气凉营,大补元气,回阳救逆。

  方药:应速投安宫牛黄丸或紫雪丹,清心开窍。并可结合针刺人中、十宣、曲池、合谷等穴,清泄邪热,苏醒神志。

  元气真阴消涸,孤阳暴脱,当先回阳固脱,用参附汤或参附龙牡汤等。

  方药:参附汤

  人参、附子(炮,去皮、脐)、青黛各15克 。每服6克,用水150毫升,加楮叶1片切,煎至100毫升,去滓温服,日二夜一。

  【摘录】《圣济总录》卷五十九。

  极度衰竭,精神萎靡,嗜睡腰酸,小便涩少,口干咽燥,心烦失眠的,滋肾生津,滋阴降火。

  方药:知柏地黄汤

  熟地黄24克,山茱萸12克,干山药12克,泽泻9克,茯苓9克(去皮),丹皮9克,知母24克,黄柏24克。水煎服,每日1剂,日服2次。

  【摘录】《医宗金鉴》

  尿少尿闭,头痛呕吐,神昏谵语,痉厥抽搐的,清心开窍,熄风镇痉。

  方药:清营汤合羚角钩藤汤

  羚角片一钱半,先煎(4.5g),双钩藤三钱,后入(9g),霜桑叶二钱(6g),滁菊花三钱(9g),鲜生地五钱(15g),生白芍三钱(9g),川贝母四钱,去心(12g),淡竹茹鲜刮,与羚羊角先煎代水,五钱(15g),茯神木三钱(9g),生甘草八分(3g)。

  【摘录】 《通俗伤寒论》卷二

  疲倦懒言,口渴多饮,日夜多尿,腰膝酸软的,补肾固摄,益气生津。

  方药:八仙长寿丸(熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山萸肉、麦冬、五味子

  怀生地黄240克、山茱萸120克、怀山药120克、白茯苓90克、牡丹皮90克、泽泻90克、麦冬90克、五味60克、益智仁60克加党参、益智仁、覆盆子。 上为细末,炼蜜为丸,如梧桐子大。每服9克,空腹时用姜汤送下。

  【摘录】《寿世保元》卷四。

病毒性出血热西医治疗方法

  (一)治疗

  1. 支持疗法: 早期应卧床休息,减少搬动,给充足的热量及维生素。

  2. 对症治疗:

  中毒症状重者:可应用地塞米松5~10mg,以减轻全身中毒症状,改善机体的应激能力和补充因肾上腺及垂体出血造成的肾上腺皮质激素分泌减少,但晚期患者不宜应用。

  高热患者:可采用物理降温,如温水擦身、冰敷等可减轻症状,但忌用发汗退热剂。注意水电解质平衡,高热及呕吐不能进食者给予葡萄糖注射液及平衡盐注射液静脉滴注。

  休克治疗:主要是补液和扩容治疗,补充血容量,纠正胶体渗透压和酸碱平衡,调整血管舒缩功能,消除红细胞、血小板聚集,防止DIC形成和微循环淤滞,维护重要脏器功能等。可应用平衡盐注射液、右旋糖酐40、20%甘露醇和5%碳酸氢钠注射液。

  出血:早期可小量多次输血,有助于控制出血、恢复循环血量。要注意监测凝血象,预防DIC的发生。

  少尿期治疗 :包括移行阶段及多尿早期,治疗原则应是保持内环境平衡,促进利尿,防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿等并发症以继发感染。

  多尿期治疗:治疗原则是及时补足液体及电解质,防止失水、低钾与低钠,防止继发感染。补充原则为量出为入,以口服为主,注意钠、钾的补充。

  2.抗病毒治疗:

  利巴韦林:口服:成人每次100mg~200mg,老人每次100mg~150mg,每日3次,小儿每日10mg/kg~15mg/kg,分3次服。肌肉注射或静脉滴注:成人及小儿每日10mg/kg~15mg/kg,老人每日10mg/kg,分2次肌肉注射或静脉滴注。静脉滴注3~5天

  高价免疫血清(羊) 球蛋白注射:注射前需做过敏试验(即0.1ml免疫血清加0.9ml生理盐水,前臂掌侧皮下注射0.05ml,观察30min无反应者为阴性)。常用剂量为3200~6400补体结合单位(5~10m1)。必要时12~24h后再注射1次。目前国外已应用人的特异性免疫球蛋白注射获得显著疗效,亦有认为与利巴韦林联合应用疗效更佳。

  皮质激素:中毒症状重可选用氢化考地松每日100~200mg或地塞米松5~10mg加入液体稀释后缓慢分次静滴。

  (二)预后

  重型患者多预后不良,死亡原因主要是出血和休克。病死率达30%~50%。

预防和预后

  日常预防保健:

  1. 采取综合性措施,灭鼠、防鼠是预防本病关键的措施。应在鼠类繁殖季节(3~5月)与本病流行季节前进行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等综合措施。保存好粮食及食物,整顿环境。

  2. 在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨,对家畜定期进行体外灭蜱,降低蜱密度。进入荒漠,牧场或林区作业人员要做好个人防护,防蜱叮咬,接触病畜或患者的血液,排泄物时应戴手套,不喝生奶。

  3. 出血热病毒对一般消毒剂十分敏感,加热56℃30分钟或煮沸1分钟即可杀灭,因此饮用水应煮沸,剩菜剩饭应加热。保持室内清洁,清除室内外草堆、柴堆、经常铲除周围杂草,以减少螨类孳生所和叮咬机会。

并发症

  1.出血引起的并发症:

  腔道出血:呕血、便血、腹腔出血、鼻腔和阴道出血等,可引起继发性休克,预后严重。

  心脏:右心房有特征性的内膜下大片状出血,左心房和左心室的出血则远较右心房为轻,可能与右心房压力较低,心房壁小血管易于出血有关。

  肾脏:肿大,脂肪囊有水肿及出血,尤以皮髓交界处最为严重。镜下见肾小球基膜增厚,肾小管明显肿胀,变性和坏死,管腔变窄和闭塞。

  颅脑:前叶出血坏死。颅内出血可产生突然抽搐、昏迷。

  呼吸系统:气管和支气管粘膜有散在性出血点,镜下见肺泡壁毛细血管极度扩张瘀血,部分有微血栓形成。肺泡腔内有大量浆细胞和红细胞渗出。大咯血可导致窒息。

  消化系统:胃粘膜呈弥漫性出血,十二指肠和空肠上段亦有散在出血点,小肠下段和结肠出血点显著减少。

  2.感染引起的并发症: 多见于少尿期和多尿早期,以肺部和泌尿系感染以及败血症多见,易引起继发性休克而使病情加重。

  (1)感染在肺:

  汉坦病毒感染表现为肺水肿,有两种情况。急性呼吸窘迫综合征(ARDS):临床表现为呼吸急促,30~40次/min。早期没有明显发绀和肺部啰音,中期可出现发绀,肺部可闻及支气管呼吸音和干湿啰音。X线胸片,可见双侧斑点状或片状阴影,肺野外带阴影浓,而边缘薄,呈毛玻璃样。血气分析动脉氧分压(PaO2)降低至8.0kPa(60mmHg)以下,并进行性降低。肺泡动脉分压明显增高,达4.0kPa(30mmHg)以上。心力衰竭肺水肿:主要表现为呼吸增快,咳泡沫样粉红色痰,发绀和满肺啰音。

  普马拉病毒感染表现为胸腔积液和肺不张,28%的患者存在胸膜积液或肺不张,而肺水肿罕见。这些患者均有较明显的低蛋白血症,因而认为毛细血管漏出及炎症可能是肺部异常的原因。

  (2)感染在心血管:

  心脏损害和心力衰竭:汉坦病毒能侵犯心肌,而引起心肌损害,临床上常见为心动过缓和心律失常。由于高血容量综合征、肺水肿等使心肌负担过重,因而可出现心力衰竭。

  (3)感染在中枢神经系统

  包括发病早期因病毒侵犯中枢神经而引起脑炎和脑膜炎,休克期和少尿期因休克,凝血功能障碍,电解质紊乱和高血容量综合征等引起的脑水肿,高血压脑病和颅内出血等,可出现头痛、呕吐、神志意识障碍、抽搐、呼吸节律改变或偏瘫等。CT 检查有助于以上诊断。

  (4)感染在腹腔脏器

  肝损害: 4%~60%患者ALT升高,少数患者出现黄疸或明显肝功能损害,肝损害以SEOV感染多见。是病毒损害肝脏所致。

  . 胰损害:极少数 HFRS 患者在少尿期或多尿期出现表情淡漠、反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。检查血糖明显升高,常>22.9~33.6mmol/L,血钠>145mmol/L,尿酮阴性,血浆渗透压>350mmol/L。这是 HFRS患者胰腺β细胞受病毒侵犯使胰岛素分泌减少,或过量使用糖皮质激素,静脉补糖、补钠过多和过度利尿导致脱水所致。

  (5)感染在泌尿系统

  自发性肾破裂: 多发生于少尿期,由于严重肾髓质出血所致。常因恶心、呕吐或咳嗽等,使腹腔或胸腔压力突然升高,引起肾血管内压力升高而促进出血。突然坐起或翻身,使腰大肌急剧收缩,肾脏受挤压亦易引起肾破裂。临床表现为患者突感腰部或腹部剧痛,局部明显肿胀,腹部能触及包块,腰肌紧张,活动受限。严重出血者血压下降,冷汗淋漓。若血液渗入腹腔,可出现腹膜刺激征,腹穿有鲜血。B超检查能发现肾周围及腹腔包块中有液平段。如能及时手术能降低病死率。

  肾功能损害严重时,还会发生尿毒症而危及性命。肾小球严重破坏,使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。