甲亢
介绍

什么是甲亢   由多种原因引起血中甲状腺激素增多,并作用于全身组织器官所致的内分泌病。简称甲亢。可有心慌、怕热、多汗、食量增多、消瘦、颈粗、突眼等一系列临床表现。若处理得当,可以治愈。

病因

  目前虽然对病因的认识还不够清楚,根据多方面研究,从自身免疫方面,提出了几种可能的发病理论:①认为抗原特异的抑制性T淋巴细胞缺陷,使得B淋巴细胞产生甲状腺刺激抗体。②患者最可能是甲状腺细胞的人白细胞抗原-DR表型,因伴随有甲状腺、细菌或病毒抗原,从而造成T淋巴细胞增殖,使B细胞产生了甲状腺刺激抗体。③独特型-抗独特型的相互作用,可影响甲状腺刺激抗体与受体的结合。④某些肠道细菌具有高亲和力的促甲状腺激素受体。   除了自身免疫以外,精神因素、遗传、交感神经刺激等均与本病的发生有关。

症状

  临床表现  甲亢是全身性疾病,全身各个系统均可有异常。以毒性弥漫性甲状腺肿为例,特征性的临床表现,概括起来有三方面:①代谢增加及交感神经高度兴奋的表现。病人常有多食、易饿、消瘦、无力、怕热、多汗、皮肤潮湿,也可有发热、腹泻、容易激动、好动、失眠、心跳增快,严重时心律不规则,心脏增大,甚至心功能衰竭。②甲状腺为程度不等的弥漫性对称肿大。肿大程度与病情不一定平行,由于腺体中血管扩张和血流加快,在肿大的甲状腺上可听到杂音,或可以摸到如猫喘一样的颤动。③眼部改变。由于交感神经过度兴奋,可表现眼裂变大、眼睑后缩、眨眼减少,呈现凝视状态或惊吓表情。有的病人由于眼部肌肉受侵犯,眼球活动受限制,产生视物成双的复视现象或眼结膜、角膜水肿,也可破溃。病人常有眼球突出。眼部病变严重的可有视神经乳头和(或)视网膜水肿、出血,视神经受到损害可引起视力减退,甚至失明。   也有少数病人的表现与上述不完全相同。一些年龄较大的患者,只有少数症状或体征,或者只突出表现某一系统的症状,如消瘦明显或心律不规则;有些患者衰弱、乏力、倦怠、精神淡漠;有的表现精神失常;也可见到以肢体颤抖或以反复发生的肢体力弱或瘫痪前来就诊的。检查时有的患者并非甲状腺弥漫性肿大,而是一侧或是一侧的一部分肿大。极少数病人可伴有小腿前的限局性粘液性水肿,表现于手脚末端的甲状腺肢病或男性乳房增生等。   甲亢时,甲状腺分泌过多的甲状腺激素(T4及T3),血中与甲状腺蛋白结合的总T4及T3和不结合的游离T4及游离T3均增高;甲状腺摄取放射性131碘的能力也增强;由于血中甲状腺激素增多,抑制了垂体促甲状腺激素的分泌,因此促甲状腺激素减少,在用促甲状腺激素释放激素刺激后促甲状腺激素也很少增加。对于临床表现不够典型的病人,实验检查是重要的,若血中结合甲状腺激素的蛋白正常,则对甲状腺激素结合没有异常影响,测血中总T4及总T3能够反映病情,直接测量游离 T4、游离T3固然好,但方法复杂。为了消除蛋白对测定的影响,测总T4、T3的同时,常同时测T3树脂摄取试验,用它与总T4、T3做数学相乘计算出游离指数,可较真实反映激素分泌情况。基础代谢率测定,所需设备简单、方便,若操作正确,对诊断、估计病情、观察疗效等均有帮助,但本法缺乏特异性。   甲亢妊娠  甲亢对妊娠不利,抗甲状腺药可以通过胎盘,并可能引起流产、早产及胎死宫内等。妊娠以后,甲亢症状可能加重。甲亢妊娠时,胎儿的存留及人工流产问题,要根据具体情况谨慎决定。   诊断及鉴别诊断  绝大多数病人血中总T4、总T3、T3树脂摄取试验均升高,吸131碘率增强,促甲状腺激素减低,而且对促甲状腺激素释放激素缺乏反应。

检查

  1.血总甲状腺素(总T4)测定,在估计患者甲状腺激素结合球蛋白(TBG)正常情况下,T4的增高(超过12ng/dl)提示甲亢。如怀疑TBG可能有异常,则应测定I125-T3结合比值(正常时为0.99±0.1,甲亢时为0.74±0.12)并乘以T4数值,以纠正TBG的异常,计算出游离甲状腺指数(FT4I),本病患者结果增高。如正常,应争取作进一步检查。   2.血总T3正常值100~150mg/dl,本病时增高,幅度常大于总T4。   3.反T3(rT3)的测定,血rT3正常均值为50ng.dl,甲亢时明显增高。   4.游离T4(FT4)和游离T3(FT3) FT4和FT3的测定结果不受前述TBG的影响,能较总T4和T3总的结果更正确地反映T4功能状态。正常值:FT4为10.3~25.7pmol/L,FT3为2.2~6.8pmol/L。甲亢患者结果明显高于正常高限。   5.甲状腺摄131I率,如摄碘率增高,3小时大于25%,或24小时大于45%(近距离法),峰值前移可符合本病,但宜作T3抑制试验,以区别单纯性甲状腺肿。   6.T3抑制试验 方法见前述。正常及单纯甲状腺肿时第二次摄131I率明显下降,达50%以上。本病及浸润性突眼患者中,TSH对甲状腺的刺激已为TSAb所取代,且不受T3和T4所抑制,故在眼用T320μg每8小时一次一周后,第二次摄131I率不被抑制或小于50%。此法对老年有冠心病者不宜采用,以免引起心律紊乱或心绞痛。   7.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验 有兴奋反应患者正常,如TSH接近于零,或用灵敏感度较高的免疫测量分析(immunometric asay)结果TSH低于正常,且不受TRH兴奋,可提示甲亢(包括T3甲亢)。本试验意义与T3抑制试验相似,且可避免摄入T3影响心脏,加重症状等缺点,惜试剂供应尚未能普及。   8.TSAb或TSI 本病患者阳性率约80%~90%,经治疗病情缓解后TSAb的活性明显下降或转正常,有利于随访疗效和鉴定治疗后复发可能。临床上也常以此估计抗甲状腺药物停服合适时间。   9.抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和抗甲状腺微粒体抗体(MCA) 在本病中TGA和MCA均可阳性,但其滴度远不如桥本甲状腺炎高。

诊断与鉴别

  鉴别诊断时须考虑:①单纯性甲状腺肿。除甲状腺肿大外,并无上述症状和体征。虽然有时131I摄取率增高,T3抑制试验大多显示可抑制性。血清T3,rT3均正常。②神经官能症。③自主性高功能性甲状腺结节,扫描时放射性集中于结节处:经TSH刺激后重复扫描,可见结节放射性增高。④其他。结核病和风湿病常有低热、多汗心动过速等,以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎。老年甲亢的表现多不典型,常有淡漠、厌食、明显消瘦,容易被误诊为癌症。单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别。甲亢伴有肌病者,需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

治疗

  需取得病人主动配合,合理安排营养丰富、高热量、高蛋白质、高维生素的膳食,以及脑力和体力的休息。常采用的治疗方案有以下三种。 长期药物治疗  此种方法易被病人接受,不会出现由于治疗引起的不可逆损害,但治疗时间长、复发率较高是其特点。硫脲类药是主要使用的药物。它的作用是抑制甲状腺激素在甲状腺内的合成。中国医生习惯选用的药物顺序是:丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平及甲基硫氧嘧啶。治疗应从足量开始,病情控制后逐渐减药,总的服药时间需要1~2年以上。服药期间应当避免妊娠,用药后当病情还未控制时禁止过多的吃含碘多的药物及食物。药物治疗可有不良反应发生,如皮疹、发热、关节痛、肝功能损害等,严重的可以引起白细胞减少甚至消失。用药种类不同,发生不良反应的多少也不同,引起白细胞缺乏的不及1%,这些不良反应以甲基硫氧嘧啶最多,丙基硫氧嘧啶最少。因此在治疗过程中,要经常检查白细胞,一旦下降明显,应积极处理。 手术  为抗甲状腺药物治疗后的甲状腺大部切除术,90%的患者术后可治愈,术前除用硫脲类药物3个月以减少甲状腺素合成外,还用碘剂使甲状腺充血减少,组织变硬,以减少术中出血。随着麻醉技术的改进及医疗水平的提高,术后引起的并发症已明显减少。 放射性131碘治疗  131碘在甲状腺大量聚集,放出β及γ射线,破坏甲状腺组织。此法方便、安全,但治疗后症状消失慢,而且一些病人治疗后可能发生永久性的甲状腺功能低减。

预防和预后

  预后  一种观点认为本病自然治愈是不可能的,另有人认为,对甲亢患者不予特殊治疗,也有很高的缓解率。看来二者均有不全面之处。本病发生后,不少病人可有或长或短时间的自然缓解,或病情稳定。若能及时治疗,绝大部分可以治愈。治疗后产生不可逆的合并症者为数很少。   预防  避免精神诱因,生活规律,劳逸结合,对预防发病有好处。对于外用药引起的甲亢,只要避免不适当的或滥用甲状腺制剂或含碘药物,完全能够防止发生医源性的甲亢。预防甲亢的发生难度也是很大的。但只要做到饮食有节、起居有常、不妄作劳、恬淡虚无(无私寡欲、心情舒畅、精神愉快)、顺应自然规律,加之适当的体育锻炼,不仅能增强机体的免疫功能,而且对预防甲亢的发生也有一定的积极意义。

并发症

  甲亢危象  在甲亢病情未控制时,由于感染、劳累、精神紧张、术前准备不充分,放射性131碘治疗等应激因素的影响,病情加剧,主要表现体温升高、脉率增快、烦躁、恶心、呕吐、腹泻、大汗,甚至意识朦胧、昏迷。情况严重时可危及生命,死亡率较高。随着医疗水平的提高,近年已少见。应以预防为主。一旦发现应积极治疗。治疗原则是用药抑制甲状腺激素的生成及分泌,降低脑及周围组织对甲状腺激素的反应和一般对症处理。文献中报道有人采用更加积极措施将血中甲状腺激素移出体外,如换血疗法及腹膜透析。   甲亢眼病  突眼可与甲亢同时发生,也可以出现在甲亢之前或好转以后,眼病的严重程度和甲亢多数不平行,有些病人甲亢不明显,眼病却很严重。依据病的轻重可分为良性突眼和浸润性突眼。前者表现为眼裂增宽、眼睑后缩、凝视、眨眼减少及轻度突眼;后者可表现过度流泪、怕光、眼内灰渣感、结膜水肿及充血、眼眶内组织水肿、眼球活动受限、视物成双、视野缺损,甚至视力丧失、失明。良性突眼较常见,一般为双侧突出,有时可见到单眼突出;浸润性突眼很少。对于良性突眼不需特殊治疗,仅治疗甲亢即可。浸润性者在用抗甲状腺药物治疗的同时,可服甲状腺片,病情重的用肾上腺皮质激素,少数需用眼部放射治疗或眼部手术治疗。不论采用哪种治疗,治疗期做好眼部护理(睡眠时抬高床头,外出时戴太阳镜以避光防尘,滴眼药、涂眼膏或戴眼罩等)是很重要的。   甲亢肌病  较多见的是起病较慢的慢性肌病,病人常诉说蹲下起立及上楼困难,另外肌病较特殊的有周期性麻痹和重症肌无力,均少见。主要是治疗甲亢,除对症处理外,尚无特殊治疗方法。