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葡萄球菌中毒性休克综合征
介绍

什么是葡萄球菌中毒性休克综合征   葡萄球菌中毒性休克综合征(staphylococcal toxic shock syndrome,STSS)于1978年国外首次报道,近年国内报道逐渐增多。是噬菌体Ⅰ群金葡菌所致的疾病,以发热、晕厥、低血压、皮疹及多脏器系统功能障碍等为特征。依靠临床表现虽可成立诊断,但仍须血、阴道、鼻腔、尿等标本的培养,以排除其他病原菌感染的可能。此病多见于青年妇女,主要发生于应用阴道棉塞的行经妇女。但也可发生于绝经期妇女、男性及儿童。

病因

  (一)发病原因   主要症状是由于金黄色葡萄球菌产生的毒素引起。该菌常引起烧伤和由手术后身体虚弱的病人皮肤感染。与TSS相关的金黄色葡萄球菌中,大部分属噬菌体Ⅰ群29型或52型。这些类型的金葡菌能产生中毒性休克综合征毒素-1(TSST-1)。   (二)发病机制   尚未完全了解。但有两个条件可能是必备:第一,细菌需要一个能快速生长和释放毒素的环境;第二,毒素必须能进入血流,并在此引发严重的致命的症状。致病菌通过破损的皮肤、黏膜侵入机体,也可由其所暗藏的病灶中释放出来,经淋巴管或静脉进入血液循环并在此中繁衍。金葡菌是在寄殖部位营共生的条件致病菌,在人体防御免疫功能健全的情况下不足为害,若患者条件差(年龄、基础状况、现症病情、免疫功能等多因素)、病原菌数量大、毒力强时,机体则发生周身性炎症反应综合征,一系列连锁反应过程可导致临床上涌现多脏器功能错杂和衰竭。   学者们发现TSS毒素属于一种超抗原(Superantigen,即SAg)。这种超抗原激活T细胞的能力至少比一般抗原强2000倍。SAg与T细胞受体(TCR)结合后通过激活大量T细胞、吞噬细胞和肥大细胞等迅速产生白介素-2和4(IL-2、IL-4)、肿瘤坏死因子(TNF) γ-干扰素等细胞因子,可诱发休克。由于SAg超常激活,产生超生理量的细胞因子,在致病中发挥了瀑布效应。也有学者认为:SAg可直接造成毛细血管的渗漏,TSST-1可直接改变毛细血管通透性,渗漏现象为内毒素休克的增强所诱发。

症状

  临床症状:少数病人发病前有全身不适、低热、肌痛或呕吐等前驱症状。   1.发热:前驱期1~4天,突发高热,体温在38.9℃以上。常伴有畏寒。   2.疼痛: 肌痛、关节痛、头痛、咽痛等。   3. 皮疹:充血性红疹,皮疹呈弥漫性,无痒感,压之退色。严重者出现疱疹、脓疱疹或瘀点。1~2周后躯干及四肢可有糠秕样脱屑和手套样脱皮,不结痂。尤见于手掌和足底的皮肤。   4.结膜充血:眼结膜、口咽及阴道黏膜充血。   5.杨梅舌:见于半数病例。舌质红而有刺,类似杨梅。   6.低血压或体位性晕厥:休克一般在发热后72h出现。可出现体位性晕厥。成人收缩压低于90mmHg。   7.阴道有恶臭性排出物,宫颈充血、糜烂、双侧附件压痛等。   8.多器官损害:至少有3个或3个以上器官受侵害。患者有肝脏、心脏、肾脏和脑组织损害。剧烈呕吐和腹泻,并可严重者可表现为这些器官的功能衰竭,   胃肠系统损害有剧烈呕吐、腹泻;   呼吸系统损害有咽痛,呼吸困难,甚至发生呼吸窘迫综合征。   肌肉系统损害有肌痛、肌酸磷酸激酶升高;   肾脏系统损害有肾功能衰竭,尿肌酐升高,血尿素氮升高;   肝脏损害有胆红素、ALT、AST升高;   血液系统损害有血小板小于10万/ram。;   中枢系统损害有深度嗜睡、间歇性神志模糊而无局灶性神经系统体征、定向障碍或意识改变等。   诊断:   依靠临床表现,血、咽拭子及脑脊液细菌培养阴性可成立诊断,但仍须血、阴道、鼻腔、尿等标本的培养,以排除其他病原菌感染的可能。

检查

  1、血常规:白细胞总数增多,凝血酶原时间时间延长。   2、细菌培养:月经期患病者,从其阴道或宫颈等处可培养出金黄色葡萄球菌:非月经期患病者,可从身体病灶处等培养出细菌。血培养金黄色葡萄球菌阳性率为8l%。   3.检测血清TSST-1抗体,如阳性有一定参考价值。

诊断与鉴别

  非金黄色葡萄球菌败血症性休克:可有发热,休克等临床表现,且也可伴有几个器官损害,极易与本征混淆;血培养为非金黄色葡萄球菌。   中毒性猩红热:可有发热、皮疹、杨梅舌等临床表现,也极易与本征混淆;但本病为乙型溶血性链球菌感染所致,咽拭子培养可获阳性结果。   钩端螺旋体病:可有发热、全身肌痛.头痛、呕吐、肝肾功能不良等等临床表现,应与本征相鉴别。血液中可分离出病原体。   粘膜皮肤淋巴结综合征:可有发热、结膜充血、皮疹、恢复期脱皮、毒性症状等,提示可能为共同病原。   溶血性尿毒性综合征:可有发热、呕吐、腹泻、抽搐或昏迷、肾功能障碍等临床表现,与本征有相似之处;有重度的微血管病性溶血性贫血及凝血机制障碍。   食物中毒:出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状,有摄入含有细菌或细菌毒素的食品的病史。   流行性出血热:发热(38~40℃)、三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)以及恶心、呕吐、胸闷、腹痛、腹泻、全身关节痛等症状,病原学或血清学检验获阳性结果。

治疗

  (一)治疗   1.对症治疗   (1) 立即住院并强化治疗。立即撤除阴道塞,隔膜或其他异物。   (2) 抗休克。必须补充液体和电解质以防止和治疗低血容量,低血压或休克。以生理盐水和平衡液为主。注意电解质平衡,及时补充钾、钙等电解质。纠正酸中毒。   (3)及时给氧,保持呼吸道通畅。有的患者需用呼吸机暂时辅助呼吸。   (4)必要时短期应用肾上腺皮质激素。   2.系统性抗生素治疗及全身支持疗法   (1)局部处理:除去阴道塞。如为手术及创口感染等引起者,则须作引流及局部清洗。   (2)应用抗菌药物:可减轻菌血症及减少复发。用药原则同金葡菌感染。首选耐β-内酰胺酶抗生素,如苯唑西林(苯唑青霉素),6~8g/d;萘夫西林(乙氧萘青霉素)12~20g/d,分次静滴或肌注。亦可选头孢唑林、头孢菌素氟喹诺酮类红霉素,庆大霉素。   (3)联合应用NE、DA、多巴酚丁胺治疗中毒性休克综合征,可以减少药物的剂量,减少心律失常等不良反应的发生,疗效满意。不良反应可能出现局部血栓形成。   (二)预后   患者死亡多由顽固性休克或成人型呼吸窘迫综合征所致,幼儿和老年患者的预后差。中毒性休克综合征的病死率约为10%。

预防和预后

  经期的女性要注意个人卫生,尽量避免创口感染。选用安全可靠的经期保护用品。在月经期若有发热、头痛、吐泻等症状时,宜及早取出阴道塞,并立即就医。   严格执行新生儿室、烧伤病房、外科病房等的消毒隔离工作,防止金葡菌引起的交叉感染;及早查明一切金葡菌感染灶,予以适当抗菌药物,并施行必要的手术如切开引流等。   纠正各种免疫缺陷。日常要加强锻炼,合理饮食,提高身体免疫力。

并发症

  并发症有休克,导致DIC、心力衰竭等。   胃肠系统:剧烈呕吐、腹泻;   呼吸系统:呼吸窘迫综合征。   肾脏系统:肾功能衰竭、   中枢系统:脑水肿、深度嗜睡、神志模糊、定向障碍或意识改变等。