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小儿急性喉气管支气管炎
介绍

  急性喉气管支气管炎(acute laryngotracheobronchitis)是指由病毒或细菌感染所致的喉、气管、支气管急性弥漫性炎症。以喉部及声带下水肿、气管支气管渗出物稠厚成痂以及中毒症状为特征。多见于5岁以下婴幼儿,以2岁左右幼儿的发病率最高。男性发病率较女性高。该病常发生于寒冷季节。常在病毒感染的基础上继发细菌感染。起病急,病情严重,若不及时治疗,会造成严重恶果。

病因

  (一)发病原因   病毒感染:副流感病毒、腺病毒、合胞病毒。   继发于细菌感染:以嗜血流感杆菌为主要病原菌,其他有溶血性链球菌、肺炎球菌及金黄色葡萄球菌等。   继发于急性传染病:小儿患麻疹、流感、猩红热等。   (二)发病机制   由于2~5岁的幼儿抵抗力弱,呼吸道细小,咳嗽功能不强,免疫力降低,不易排出呼吸道分泌物,能助长感染的蔓延,发生急性喉气管支气管炎。加之冬季干冷空气不利于呼吸道黏液纤毛系统运动和肺泡气体交换,致使分泌物稠厚易成痂,堵塞气道。重者患处黏膜糜烂,形成溃疡而脱落,使气道阻塞进一步加重,发生严重的呼吸困难。   死亡原因是由于炎症及支气管阻塞使肺部微循环障碍导致肺泡, 肺毛细血管上皮细胞受到损害, 通透性弥漫性增加, 血液外漏至组织间隙, 引起肺组织间质, 肺泡和细小气道内 充液致肺透明膜形成, 引起明显的右到左的肺内分流, 肺的弹性及顺应性下降, 使肺的弥散功能障碍;同时肺表面活性物质消耗或破坏使肺泡萎缩而出现多发性小灶性肺不张, 产生通常氧疗难以纠正的低氧血症及呼吸窘迫引起死亡。

症状

  患儿多为2~5岁的小儿,往往有病毒性上呼吸道感染、麻疹、流感、猩红热等前期感染。前驱期1~2天。   临床症状:起病急骤,症状的特点为在夜间加剧。   1.咳嗽:刺激性咳嗽和吸气性喉鸣,继之呈犬吠样咳嗽、声嘶。   2.呼吸困难:安静或睡眠时为吸气性呼吸困难,活动或哭闹时呼气与吸气均困难。当感染沿支气管及细支气管向下扩散时,可使呼吸困难加重,呼气也变得费力,并且时间延长,此时吸气与呼气均困难,病情更为严重。严重者呼吸道粘膜发生水肿,溃疡及纤维渗出,形成伪膜,并发下呼吸道阻塞及肺炎。由于婴幼儿气道较狭窄,因此,在有气道炎症时,易发生严重的呼吸困难。   3.发热:中度至高度发热,患者烦燥。   4.全身中毒症状:萎靡,皮色苍白,脉速弱等。病情进一步发展,可出现高热、严重青紫、烦躁不安与挣扎、呼吸、心率加快,面色由发绀转为死灰样苍白,虚脱、昏迷。若抢救不及时,多因缺氧及全身衰竭而死亡。体征:三凹征明显,可闻及气喘哮鸣音或气管拍击音等气道异物体征。胸部听诊,双肺呼吸音部分或全部减低,两肺可有干湿罗音。胸部X线检查可见支气管炎,肺不张或肺气肿。   临床分型:   (1)急性阻塞性喉气管炎:临床上很少见,主要表现为声音嘶哑、犬吠样咳或伴吸气性呼吸困难,可有稠厚成痂的分泌物,阻塞支气管出口,发生部分肺不张或阻塞性肺气肿。易误诊为小儿急性喉炎、扁桃体炎等。3岁以下小儿夜间发作进行性呼吸困难加重,大量抗生素、激素治疗无效可考虑为该病。   (2)急性纤维蛋白性喉气管支气管炎:多见于婴幼儿,喉气管支气管粘膜上皮糜烂,凝集成干痴及假膜,难以咳出。病变早期呼吸困难一般表现为吸气性呼吸困难,进一步发展转为混合性呼吸困难, 最后出现呼吸窘迫。患儿中毒症状明显,临床表现病情极为凶险, 病死率极高。   诊断:   根据病史及临床表现多能确诊。必要时可行喉镜或支气管镜检查。 症状体征: 咳嗽 全身感染中毒症状 呼吸困难 小儿发热

检查

  1.血象:白细胞增高,可达(20~30)×109或以上,分类嗜中性粒细胞比例增高。可有中毒性颗粒及核左移。   2.痰液检查:涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞,痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。   3.血气分析:有明显低氧血症。PaO2和SaO2降低,由于过度通气可使PaCO2下降,pH值上升,表现呼吸性碱中毒。气道阻塞严重,可有缺氧及CO2潴留,PaCO2上升,表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显,可合并代谢性酸中毒。   4.胸部X线检查:肺纹理变粗,有时有点片状阴影。可见支气管炎、肺气肿、肺不张等征象。   5.直接喉镜或气管支气管镜检查:可见喉、气管、支气管黏膜高度红肿,声门及声门下狭窄,气管及支气管内有稠厚的分泌物,或脓痂阻塞。

诊断与鉴别

  1.急性会厌炎 该病主要侵犯会厌、杓会厌皱襞,病变进展迅速,可在发病数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻,多由于嗜血流感杆菌感染所致。检查时,在小儿咽部下方见到肿大的樱桃样的会厌。喉镜及喉部侧位片可协诊。急性喉气管支气管炎有肺部体征,而小儿急性会厌炎则无肺部体征。   2.急性扁桃体 发热,寒战,咽喉疼痛,全身症状较重,检查时若见扁桃体充血、肿大,甚至有黄白色脓点附着,而周围咽壁黏膜充血相对较轻。   3.喉白喉 白喉是由白喉杆菌引起的急性传染病。一般在扁桃体及咽部周围组织可见薄膜样白色渗出物或假膜,且不易抹去,刮除白膜后易引起出血。喉白喉的症状一般发展较慢,在发生声音嘶哑2~3天后呼吸困难及全身中毒症状方较明显。   4.呼吸道异物 多发生于5岁以下儿童,1~3岁占多数,多有异物吸入史,吸入异物后即有呛咳、呼吸困难等症状,X线检查可有一侧肺不张或肺气肿及纵隔移位。必要时需做喉或支气管镜检查以协助诊断。   喉异物:立即发生呛咳、气急、反射性喉痉挛,而引起吸气性呼吸困难及喘鸣,若异物停留于喉上口,则有声音嘶哑或吞咽困难。稍大异物若阻塞于声门可立即窒息致死。   气管异物:其症状与喉异物相似,以呛咳为主。呼吸道异物随气流移动,可引起阵发性咳嗽及呼吸困难,在呼气末期于气管处可听到异物冲击气管壁和声门下区的拍击声。并在甲状软骨下可触及异物撞击震动感。由于气管腔被异物所占,或声门下水肿而狭小,致呼吸困难,并可引起喘鸣。   支气管异物:早期症状与气管异物相似。由于不同种类异物可以出现不同症状。植物性异物,如花生米、豆类,因含有游离脂酸、油酸,对粘膜刺激较大,常出现高热、咳嗽、咯脓痰等急性支气管炎症状。若为金属异物,对局部刺激较小,如不发生阻塞,可存留在支气管中数月而无症状。以后,由于异物嵌顿于支气管而造成不同程度阻塞而出现不同症状。

治疗

  (一)治疗   主要原则是保持呼吸道通畅,控制感染,维持水电解质平衡及预防严重并发症。   1.保持呼吸道通畅 湿化气道,利于分泌物的排出。及时供氧,给予雾化吸入稀化痰液,并及时吸出。严密观察病情变化,并着重注意气道阻塞症状,其中对呼吸频率及辅助呼吸肌异常活动的监测是一项基本措施。   2.药物治疗 抗生素虽对病毒感染的病例无效,但由于病情发展迅速,较重病例大多合并细菌感染。一般可给抗生素治疗包括青霉素类、红霉素类、氨基糖苷类或头孢菌素类。待细菌培养及药敏试验得出结果后,再选择敏感药物治疗。激素的应用目前仍有争议。反对者认为对机体产生抗病毒抗体不利,可能引起病毒感染扩散。但近年来多数学者认为激素治疗对于减轻阻塞、避免气管切开等有明显的作用。其理论基础为减轻炎症水肿,防止上皮纤毛的破坏。   联合运用抗生素和类固醇激素:可用先锋霉素5.0g加地塞米松5~10mg静脉滴注,或用青霉素加氢化考的松静脉滴注,以达控制感染、抗炎消肿的功效。   可使用抗生素合和固醇激素超声雾化吸入。用庆大霉素8万单位加地塞米松2m g,用生理盐水20~50ml稀释后超声雾化吸入,以达到迅速减轻喉粘膜水肿,分泌物渗出减少,缓解局部症状的目的。   3.气管切开术 经保守治疗无效,喉梗阻仍无缓解或明显减轻则应及时进行气管切开术。有报道在严重麻疹及A型流感病毒流行时合并有本病者,需气管切开病人的比例比较多。术后每半小时于气管内滴入生理盐水、抗生素液或糜蛋白酶液,随后吸除之。痂皮、纤维蛋白样伪膜不能吸出时,可经气管切开口插入支气管镜钳出和吸除。   4.支持治疗 包括适当的补液以维持水,电解质平衡,并避免气管内分泌物变干。另外可用小量输血或血浆等方法治疗以增加抵抗力。治疗时忌用吗啡及阿托品类药物。抗组胺类药物也宜少用或不用,这是因为它们抑制呼吸道腺体的分泌使黏膜和分泌物干燥,可加重呼吸困难。   (二)预后   积极救治,一般预后好,但如未及时治疗或抢救不及时延误病情,可致呼吸衰竭死亡;或至病情发展引起并发症。

预防和预后

患儿咳嗽、咳痰时,表明支气管内分泌物增多,为促进分泌物顺利排出,可用雾化吸入剂帮助祛痰,婴幼儿,除拍背外,还应帮助翻身,每1~2小时一次,使患儿保持半卧位,有利痰液排出。   家长要随气温变化及时给患儿增减衣物,尤其是睡眠时要给患儿盖好被子,使体温保持在36.5摄氏度以上。   应注意给患儿多喂水。可用糖水或糖盐水补充,也可用米汤、蛋汤补给。饮食以半流质为主,以增加体内水分,满足机体需要。但不宜多饮果汁,不利于新陈代谢和药物疗效的发挥。   所处居室要温暖,通风和采光良好,并且空气中要有一定湿度,防止过分干燥。如果家中有吸烟者最好戒烟或去室外吸烟,防止烟害对患儿的不利影响。

并发症

  最常见的是感染扩展至呼吸道其他部位,如中耳、终末细支气管或肺实质。另外纵隔气肿、气胸是气管切开的常见并发症。   严重者呼吸道粘膜发生水肿,溃疡及纤维渗出,形成伪膜,并发下呼吸道阻塞及肺炎。