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小儿急性血行播散型肺结核
介绍

什么是小儿急性血行播散型肺结核   急性血行播散性肺结核又称急性栗粒性肺结核,是原发感染恶化的结果。主要发生于3 岁以下婴幼儿。   本病多在原发感染后3~6个月发生,春季发病高。由于婴幼儿免疫功能低下,感染结核后容易形成结核菌血症。当原发病灶或淋巴结干酪样坏死发生溃破时,则大量细菌由此侵入血液,引起急性血行播散性肺结核。   1978年我国新修订的肺结核分类法将其列为第Ⅱ型,是肺结核病中最严重的病型。是全身血行播散性结核病在肺部的表现,90%发生在原发感染后1年内。

病因

  (一) 发病原因   原发性结核病是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。大量结核菌同时或在极短时间内相继进入血流所引起,因此急性粟粒型肺结核不过是全身粟粒结核病在肺部的表现。主要是胸腔内淋巴结或初染灶干酪样病变破溃侵入血管,大量结核杆菌借血循环可达到全身主要脏器如肺、脑、脑膜、肝、脾、肾、肠等引起粟粒样结节病变,在病因上除结核杆菌菌血症外,患儿的高度过敏状态是重要因素。   结核杆菌有4型:人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核病大多数由人型结核菌所引起。   结核杆菌的抵抗力较强,除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外,对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。湿热对结核菌的杀菌力较强,在65℃ 30min,70℃ 10min,80℃ 5min即可杀死。干热杀菌力较差,干热100℃需20min以上才能杀死,因此干热杀菌,温度需高、时间需长。痰内的结核菌在直接太阳光下2h内被杀死,而紫外线仅需10min。相反在阴暗处可存活数月之久。痰液内的结核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒,则需24h方能生效。   (二)发病机制   小儿机体过敏状态较高,尤其是血管系统的高度过敏状态,血管壁的通透性增强。当机体免疫力减弱时,主要是原发灶或气管支气管旁的干酪性淋巴结侵入血管,大量结核菌侵入血循环,随着其入侵的途径、数量、次数及间隔时间长短产生菌血症,并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。   由于结核菌入侵血流的途径的不同,其发生的部位及类型也不一样。当结核菌侵入肺动脉、支气管动脉经右心入小循环则引起粟粒型肺结核。当结核菌侵入肺静脉,经左心进入大循环播散到周身器官,如肺、脑、肝、脾、肾肠以及脑膜、胸膜、腹膜及心包膜等则引起全身性粟粒结核。此外在急性传染病后,机体免疫力降低或长期大量应用免疫抑制剂后,使结核病灶恶化、进展,促进病变侵蚀血管而增加大量结核杆菌进入血流的机会,均可导致本病。

症状

  急性血行播散性肺结核多数起病较急,一般多以突然高热为首发症状,体温可达39℃~40℃之间,伴有盗汗、食欲不振、咳嗽、气促等症状。   有的病儿除高热外兼有头痛、嗜睡,有的患儿在起病时就出现脑膜炎的征象,即脑膜型,多见于婴幼儿,约占53.9%;有的病儿呼吸系统症状较为突出,以咳嗽、发憋、发绀等为特征,特别是肺部听诊出现湿性啰音时易误诊为肺炎,即肺型约占31.5%;有的患儿高热持续不退或者体温起伏不定,并伴有肝脾肿大、浅表淋巴结肿大等,临床上易与伤寒、败血症等疾病混淆。约占5.5%婴幼儿主要表现为一般中毒症状,如发热、食欲不振、消瘦、倦怠等,常被误诊为营养不良。   此外,还有以弛张热、严重中毒症状、紫癜或出血等表现为主,酷似败血症,即败血症型,约占3.6%。6个月以下婴儿血行播散性肺结核的特点是,发病急,症状重,累及器官多,特别是容易伴发结核性脑膜炎。病程进展快,病死率较高。   急性血行播散性肺结核多以高热起病,在病初常不易被诊断。临床应根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验阳性、胸部X线摄片等进行诊断。典型的急性粟粒型肺结核诊断并不难。根据临床表现和实验室、辅助检查特点可做出诊断,早期应密切随诊。 症状体征: 咳嗽 咳痰 腹泻 头痛 消瘦

检查

  1.体格检查体格检查往往缺少明显体征。少数患儿晚期在肺部可听到细湿罗音。约半数小儿可有全身淋巴结、肝、脾肿大。   2.血象 白细胞总数可以明显增高,中性多形核白细胞增高及核左移,淋巴细胞减少,单核细胞增多。少数病人白细胞减少,中性粒细胞增高。约40%患儿白细胞升高,有时可达20×109/L(20000/mm3)以上,伴有粒性白细胞增多及核左移,少数患儿有类白血病反应。我们曾见到有呈再生障碍性贫血及血小板减少性紫癜以及反应性网状内皮细胞病表现者。   3.血液检查 血沉可增快。   4.病原菌检查 痰或胃液中结核菌的检出率不高。   5.结核菌素试验 约4.3%病儿对OT 1mg仍为阴性(假阴性)。   6.脑脊检查液检查 腰椎穿刺检查脑脊液有助于发现结核性脑膜炎。   7.X线检查一般在临床症状出现2周后X线片上才有发现。胸部透视检查往往容易漏诊。早期X线片不典型,可见肺透明度减低或纹理消失似有微粒感,心缘模糊,肺门影可增大。当疑及本病时应重复照肺部X线片。   典型的X线所见为两肺散在均匀一致粟粒状阴影,肺纹理消失,粟粒灶周围呈炎性反应和病灶融合时则呈点片雪花样阴影。病变进展融解可形成空洞或小泡性肺气肿,严重者可并发自发性气胸,纵隔气肿或皮下气肿。本病常同时存在原发性肺结核病灶。   婴幼儿由于病灶周围反应显著和易于融合,点状阴影边缘模糊、大小不一而呈雪花状。病变急剧进展时可形成空洞,有时可见蜂窝性肺气肿、肺大疱、自发性气胸、纵隔气肿和皮下气肿等。临床上一般须在症状出现1~3周后才能见到典型X线改变。   8.眼底检查应作为急性血行播散型肺结核的常规检查之一,眼底检查34%患儿发现脉络膜结核结节。少数患儿可见皮肤粟粒疹,均可协助诊断。

诊断与鉴别

  在X线典型变化出现前应与流感、肺炎、伤寒等相鉴别;   "败血症型"应与其他败血症及血小板减少性紫癜相区别。   在X线片已显示粟粒样阴影后,尚需与急性支气管肺炎、嗜酸细胞性肺炎、霉菌性肺炎、结节病、朗罕组织细胞增生症、恶性网状细胞病及特发性肺含铁血黄素沉着症、郎格罕斯组织细胞增生症、卡氏肺囊虫病、恶性肿瘤肺转移等鉴别。

治疗

  血行播散型肺结核   抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定作用,合理化疗可使病灶内细菌消灭,最终达到痊愈。休息与营养疗法仅起辅助作用。   一、抗结核化学药物治疗   活动性肺结核是化疗的适应证。对硬结已久的病灶则不需化疗。至于部分硬结、痰菌阴性者,可观察一阶段,若X线病人无活动表现、痰菌仍阴性、又无明显结核病毒性症状,亦不必化疗。   1、早期:联用、适量、规律和全程用药活动性病灶处于渗出阶段,或有干酪样坏死,甚至形成空洞,病灶内结核菌A群菌为主,生长代谢旺盛,抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度亦当,有助于促使炎症成分吸收、空洞缩小或闭合、痰菌转阴。故对活动性病灶早期合理化疗,效果满意。   2、药物与结核菌血液中(包括巨噬细胞内)药物浓度在常规剂量下,达到试管内最低抑菌浓度(MIC)的10倍以上时才能起杀菌作用,否则仅有抑菌作用。常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外运能达到该水平,称全杀菌剂   3、“标准”化疗与短程化疗过程常规采用12-18个月疗法,称“标准”化疗,但因疗效过长,许多患者不能完成,疗效受到限制。自利福平问世后,与其他药物联用,发现6-9个月疗法(短程化疗)与标准化疗效 异烟肼果相同,故广泛采用短程化疗,但该方案中要求必须包括两种杀菌药物,异烟肼及利福平,具有高强杀菌(对A菌群)及灭菌(对B、C菌群)效果。   4、间歇用药、两阶段用药实验表明,结核菌与药物接触数小时后,常延缓数天生长。使用每周3次用药的间歇疗法时,仍联合用药,每次异烟肼、利福平、乙胺丁醇等剂量可适当加大;但链霉素、对氨基水杨酸钠、乙硫异烟胺等不良反应较多,每次用药剂量不宜增加。   异烟肼(H)杀菌力强、可以口服、不良反应少、价廉等优点。其作用主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成,并阻碍细菌细胞扇的合成。口服后,吸收快,渗入组织,通过血脑屏障,杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌。胸水、干酪样病灶及脑脊液中的药物浓度亦相当高。常用剂量为成人每日300mg(或每日4-8mg/kg),一次口服;小儿每日5-10mg/kg(每日不超过300mg)。   利福平(R)为利福霉素的半合成衍生物,是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA合成。利福平对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌(A、B、C菌群)均有作用,常与异烟肼联合应用。成人每日1次,空腹口服450-600mg。本药不良反应轻微,处消化道不适、流感症候群外,偶尔有关短暂性肝功能损害。长效利福霉素类衍生物如利福喷丁在人体内半衰期长,每周口服一次,疗效与每日服用利福平相仿。   螺旋哌啶利福复霉素(利福布丁)对某些已对其他抗结核药物失效的菌株(如鸟复合分枝杆菌)的作用较利福平强。   链霉素(S)为了广谱氨基糖苷类抗生素,对结核菌有杀菌作用,能干扰结核菌的酶活性,阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量:成人每日肌肉注射1g(50岁以上或肾功能减退者可用0.5-0.75g),间歇疗法为每周2次,每次肌肉注射1g。妊娠妇女慎用。   吡嗪酰胺(Z)能杀灭吞噬细胞内,酸性环境中的结核菌。剂量:每日1.5g,分3次口服。偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。   5、乙胺丁醇(E)对结核菌有抑菌作用,与其他抗结合药物联用时,可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量:25mg/kg,每日1次口服,8周后改为15mg/kg,不良反应甚少为其优点,偶有胃肠不适。剂量过大时可引起球后视神经炎、视力减退、视野缩小、中心盲点等,一旦停药多能恢复。   对氨基水杨酸钠(P)为抑菌药,与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用,可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争,影响结核菌的代谢。剂量:成人每日8-12g,每2-3次口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反应,亦可每日12g加于5%-10%葡萄糖液500ml中避光静脉滴注,1个月后仍改为口服。   复治病例,一般可用以下方案:   (1)2S(E)HRZ/2HR,督促化疗,保证规律用药。6个月疗程结束时,若痰菌仍未转阴,巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性,可采用下列复治方案。   (2)初治规则治疗失败的患者,可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。   (3)慢性排菌者 乙胺丁醇   二、手术治疗   外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3cm的结核球与肺癌难以鉴别时,复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌阴转者,或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者,可做肺叶或全肺切除。   结核性脓胸和(或)支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时,宜作肺叶-胸膜切除术。   手术治疗禁忌证有:支气管粘膜活动性结核病变,而又不在切除范围之内者;全身情况差或有明显心、肺、肝、肾功能不全者。   (二)预后   肺结核的临床治愈与痊愈有不同的含义。肺结核病变经治疗或轻微病变未经治疗运可愈合。其愈合方式因病变性质、范围、类型、治疗合理与否及机体免疫功能等差异而有不同。   肺结核的临床治愈是指上述各种形式的愈合而使病灶稳定,并停止排菌、结核毒性症状完全消失,但病灶内人可能有结合菌存活,尤其是纤维干酪灶及支气管阻塞形成的空洞闭合,常有静止状态的结合菌潜伏生存,一旦机体抵抗力下降,结核菌有再次活跃的可能,并繁殖而造成复燃与播散,此种情况并非真正的痊愈,故仅能称为临床治愈。   肺结核痊愈是指病灶彻底消除,包括完全吸收或手术切除,或在上述种种形式的愈合后确证病灶内已无结核菌存活,亦即病理学上的真正的治愈,才能称结核病痊愈。   本病如能早期诊断,积极给予合理、有效、持久的联合治疗,预后良好,可望治愈。如诊断治疗过晚合并肺外结核,则预后较差。

预防和预后

  1、发现病例及早防治早期发现是患儿早期治疗的先决条件。定期作体格检查以早期发现疾病。接触活动性肺结核患者的小儿,其感染率、发病率与患病率都较一般显著为高。   2.进行宣教重视隔离进行广泛卫生宣教工作,使群众对结核病有正确的认识,作好结核病人家庭的消毒隔离工作,保护小儿使不受传染。此外注意其他预防措施如乳牛的管理乳品消毒、婚前检查、孕期检查、宣传不随地吐痰等   3.控制传染源,减少传染机会结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源,早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人,是预防小儿结核病的根本措施。   婴幼儿患活动性结核,其家庭成员应作详细检查(摄胸片、PPD等)。对小学和托幼机构工作人员应定期体检,及时发现和隔离传染源,能有效地减少小儿感染结核的机会。   4.普及卡介苗接种 实践证明,接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。   接种卡介苗禁忌证:阳性结素反应;湿疹或皮肤病患者;急性传染病恢复期(1个月);先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。   5. 化学预防即服用异烟肼预防结核病在下列情况可考虑:   ①接触开放性肺结核父母的婴幼儿;   ②新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿;   ③结素呈强阳性反应的婴幼儿和学龄前儿童;   ④结素阳性并有早期结核中毒症状,但肺部X线检查尚属正常的小儿;   ⑤结素阳性反应,而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素治疗者;   ⑥结素阳性反应的小儿患麻疹和百日咳后。预防剂量10mg/(kg·d)疗程6月~1年。预防可达到三种效果:   ① 预防儿童活动性结核病;   ② 预防青春期结核病复燃;   ③ 预防肺外结核病发生。

并发症

  急性血行播散型肺结核,不仅只侵犯肺脏,它可以引起全身粟粒性改变。最常见的并发症是结核性脑膜炎,结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑血管病性疾病,近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势,如果耽误治疗,引起严重的后遗症,甚至影响病人的生命。   另外还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样结节病变。   出现脑膜刺激症状,明显的中毒症状,营养不良,心力衰竭,紫癜或出血等。