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阴沟肠杆菌感染
介绍

什么是阴沟肠杆菌感染   阴沟肠杆菌(Enterobacter cloacae)广泛存在于自然界中,在人和动物的粪便、水、泥土、植物中均可检出,是肠道正常菌种之一,但可作为条件致病菌。随着头孢菌素的广泛使用,阴沟肠杆菌已成为医院感染越来越重要的病原菌,其引起的细菌感染性疾病,常累及多个器官系统,包括皮肤软组织感染、泌尿道感染、呼吸道感染、菌血症、败血症、眼球炎等。由于阴沟肠杆菌能产生超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBLs)和Amp C酶引起严重的耐药性,给临床治疗带来了新的挑战。

病因

(一)发病原因   阴沟肠杆菌是肠杆菌科肠杆菌属的成员之一。该菌为革兰阴性杆菌,菌体粗短,宽约0.6~1.1μm,长约1.2~3.0μm,有周身鞭毛(6~8条鞭毛),动力阳性,无芽孢,无荚膜,具有O,H和K三种抗原成分。其最适生长温度为30℃,兼性厌氧,在普通培养基上就能生长,形成大而湿润的黏液状菌落,在血琼脂上不溶血,在伊红-亚甲蓝琼脂(EMB)为粉红色且呈黏稠状。在麦康凯(MacConkey)琼脂上为粉红色或红色,呈黏稠状。在SS琼脂上若生长则呈白色或乳白色,不透明黏稠状。在糖类发酵中:乳糖、蔗糖、山梨醇、棉子糖、鼠李糖、蜜二糖均阳性,不能产生黄色色素。鸟氨酸脱羧酶试验、精氨酸双水解酶试验呈阳性,赖氨酸脱羧酶试验、吲哚试验阴性。   (二)发病机制   阴沟肠杆菌可以通过人体皮肤上口直接侵入感染人体或通过侵入性操作(留置导尿管、静脉穿刺、机械通气等)所产生的通道入侵机体导致感染。此外,机体免疫力低下或长期应用抗生素导致机体菌群失调也容易导致阴沟肠杆菌感染发病。内毒素是阴沟肠杆菌的致病因子。除此之外,该菌对消毒剂及抗生素有强烈的抵抗能力,如果应用病菌敏感性低的抗生素则可出现对抗生素敏感的菌株被抑制,耐药菌株大量繁殖,容易造成医院感染细菌的传播和引起患者发病。这也是渐增多的医院感染的重要因素。阴沟肠杆菌对抗生素的耐药性主要是产生产生ESBIs和Amp C酶,使抗生素药物水解灭活,同时细菌体内青霉素作用靶位发生变性,导致药物不能与之结合而丧失抗菌作用。由于第三代头孢菌素的广泛使用,容易筛选出高产Amp C酶的阴沟肠杆菌,导致耐药菌广泛传播。所以在治疗本病时应根据药敏结果选择合理的治疗方案。

症状

阴沟肠杆菌感染以呼吸道感染、泌尿系统感染、创口感染为主,阴沟肠杆菌的临床分布也是痰、咽处分布占多数,其次是尿液、创口分泌物,血液、腹腔引流液、脓液、胆汁等均有不同程度的检出。   1.下呼吸道感染 患者多有慢性阻塞性肺病及支气管肺癌等严重基础疾病。临床症状有发热甚至高热、咳痰,痰液可为白色、脓性或带血丝,但在老年人中症状较少甚至无症状,还可有呼吸急促,心动过速。感染可以表现为支气管炎、肺炎、肺脓肿、胸腔积液。休克和转移性病灶少见。X线表现不一,可以是叶性、支气管炎性、空隙性或混合性,可以为单叶病变、多叶病变或弥漫性双侧病变等。   免疫能力低下,免疫抑制剂、激素、抗生素的应用以及侵入性操作如安置呼吸机、气管切开、气管插管等都是下呼吸道感染发生的诱因。   2.泌尿道感染 泌尿道感染可变现为无症状的细菌尿,也有出现肾盂肾炎的,表现为乏力、发热、尿频尿急、腰酸腰痛等。   3.伤口感染 常见于烧伤创口、手术切口的感染。随着各种手术的开展,几乎各处都可有该菌感染,伤口的出现使得皮肤的防御屏障缺失,为细菌感染提供了机会,临床上以胸骨纵隔和脊柱后方感染相对多见。   4.败血症 发热症状常见,热型不一,可为稽留热、间歇热、弛张热等。发热常伴寒战,可出现低血压或休克;白细胞增多,也有减少的情况;偶可出现血小板减少症、出血、黄疸、弥散性血管内凝血等。大多同时有皮肤症状,如紫癜、出血性水疱、脓疱疮等。败血症多发生在老人或新生儿中,或合并其他细菌混合感染。   5.腹部感染 如肝的气性坏疽、急性气肿性胆囊炎、逆行胰胆管造影术后败血症、急性化脓性胆管炎、腹膜炎等。上述疾病常见于肝移植相关性感染者,由于胃肠中的阴沟肠杆菌迁徙或经肠道穿孔处到达腹膜或其他脏器引起感染。   6.中枢神经系统感染 阴沟肠杆菌可引起脑膜炎、脑室炎、脑脓肿等。   7.眼部感染 眼部手术是常见诱因,白内障手术多在老年人中进行,是眼部感染的常见原因,感染常导致眼球炎。   8.其他感染 在社区感染中常出现指甲下血肿、摔伤后软组织感染等。危险度最高的是静脉药瘾者、人工瓣膜术后、心脏手术后感染可出现心内膜炎。   根据各系统的临床表现、实验室检查等可判断感染发生的部位,细菌培养到阴沟肠杆菌为确诊依据。 症状体征: 咳嗽 恶心与呕吐 昏迷 休克

检查

 1.病原学检查   (1)细菌培养:血培养及骨髓培养阳性是确诊的主要依据,后者阳性率更高。为获得较高的阳性率,应尽可能在抗生素使用之前及寒战、高热时采集标本,反复多次送检,每次采血5~10ml。对已使用抗生素治疗的患者,采血时间应避免血中抗生素高峰时间,或在培养基中加入适当的破坏抗生素的药物如青霉素酶、硫酸镁等或做血块培养,以提高血培养的阳性率。痰液采集后须在10min内接种培养,多次培养出同一种细菌,或作痰定量培养则临床诊断意义更大。痰标本接种培养前,最好先镜检痰标本的白细胞数和鳞状上皮细胞数,判定痰标本是否合格。为了避免口腔常存菌的污染,可从气管内吸痰,或用纤支镜从下呼吸道吸痰通过防污染毛刷取样作细菌培养。其他体液培养包括尿路感染患者的尿液,脑膜炎患者的脑脊液,或其他感染部位分泌物等培养。细菌培养阳性时宜进行有关的抗生素敏感试验,以供治疗时选用适宜的抗菌药物。   (2)细菌涂片:脓液、脑脊液、胸腔积液、腹水、瘀点等直接涂片检查,也可检出病原菌,对快速诊断有一定的参考价值。   2.血常规 白细胞数和中性粒细胞数显著增高,可有核左移。但免疫低下等机体反应较低者或老人和小儿等白细胞也可不高或减少。   3.尿常规 尿路感染时尿液混浊,白细胞>5/HP,可伴有红细胞、尿蛋白及管型等。   4.其他检查 鲎溶解物试验(Limulus lysate test,LLT)是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白,在有内毒素存在时可形成凝胶的原理,测定各体液中的内毒素,阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断。肺部感染患者胸部X线检查可见片状或斑片状阴影。随着分子生物学在临床上的推广应用,基因诊断技术将大大提高标本的阳性率,并可确定有否耐药基因存在。在分子流行病方面还有PFGE,RAPD,等方法,各有其优缺点。

诊断与鉴别

阴沟肠杆菌败血症需与伤寒或副伤寒进行鉴别。在临床表现上阴沟肠杆菌败血症与伤寒杆菌引起的毒血症都很相似,所以通过血液培养鉴定病原可以区分两病。

治疗

 (一)治疗   1.对症治疗 卧床休息,加强营养,补充适量维生素。加强护理,尤其是口腔的护理。维持水、电解质及酸碱平衡,监测心、肺、肾功能等。必要时给予输血、血浆、人血白蛋白(白蛋白)和人血丙种球蛋白(丙种球蛋白),还需积极治疗原发病。采取有效措施及时、正确治疗严重创伤、烧伤等基础疾病,有助于保护和改善患者的机体免疫状态;对于肿瘤或白血病患者,在放疗或化疗的同时加强支持治疗,适当应用免疫增强剂,有利于提高免疫功能,从而减少阴沟肠杆菌内源性感染的机会。高热时可给予物理降温,烦躁者给予镇静剂等。中毒症状严重、出现感染性休克及DIC者,在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期(3~5天)肾上腺皮质激素治疗。防治各种并发症和合并症。   2.病原治疗 阴沟肠杆菌能产生超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)和染色体头孢菌素酶(AmpC酶),故耐药情况严重。阴沟肠杆菌对阿莫西林/克拉维酸钾(奥格门汀)、头孢呋辛的敏感率较低,均在25%以下,对氨曲南、头孢噻肟、环丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率也不高,仅在35%~55%之间。在治疗阴沟肠杆菌感染时,应根据药敏试验结果筛选合理的治疗方案,避免滥用抗生素。   如果阴沟肠杆菌产生ESBLs,则首选碳青霉烯类抗生素如亚胺培南,复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦钠等和头霉素类抗生素也可选用,但需加大剂量,喹诺酮类抗生素如应根据各地的药敏情况来选用。   如果阴沟肠杆菌产生Amp C酶,可选用碳青霉烯类抗生素如亚胺培南和第四代头孢菌素如头孢吡肟、头孢匹罗,四代头孢菌素带有的氨基噻唑侧链对AmpC酶亲和力低,可以快速通过细胞外膜屏障,所以对高产AmpC酶菌株具有较强的抗菌活性。   如果阴沟肠杆菌同时产上述两种酶,则应选用碳青霉烯类抗生素进行治疗,碳青霉烯类抗生素由于对β—内酰胺酶十分稳定,尽管有诱导头孢菌素酶产生的可能,但由于碳青霉烯类抗菌作用强大,往往在病原菌产生诱导酶之前已经把病原菌杀伤,所以仍是最有效的治疗ESBL和AmpC酶细菌的药物,但随着碳青霉烯类德广泛应用,碳青酶烯类耐药菌株出现增加趋势。第三代头孢菌素不推荐使用于阴沟肠杆菌感染,因为它极易筛选出高产AmpC酶的去阻遏突变菌落,导致耐药菌流行。   (二)预后   早期合理选择敏感抗菌药物治疗预后良好。如伴有严重基础疾病或基础疾病久治不愈,以及免疫力低者预后较差。

预防和预后

积极控制、治疗白血病、糖尿病、慢性肝病等各种易导致感染的慢性疾病,清除阴沟肠杆菌的感染基础。合理使用抗菌药物及肾上腺皮质激素,注意防止菌群失调。出现真菌和其他耐药菌株的感染时,应及时调整治疗药物。慢性带菌的医护人员应暂调离病房并给予治疗。做好医院各病房的消毒隔离及防护工作,勤洗手,防止致病菌及条件致病菌在医院内的交叉感染。各种医疗器械在使用前后应留严格消毒,并注意无菌操作。加强个人防护,保护皮肤及黏膜的完整与清洁,避免外伤及伤口感染。

并发症

 并发症常见感染性休克或弥散性血管内凝血者(DIC),此外可引起肺脓肿,脑脓肿等。感染性休克常在败血症中出现,表现为血容量减少、皮肤苍白、四肢发冷、血压下降、循环衰竭,最后导致心脑肺肾等脏器衰竭甚至死亡。   弥散性血管内凝血主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血。肺脓肿可在下呼吸道感染时并发出现,主要有高热、咳嗽、咳痰、胸痛等表现。那不感染可引起脑脓肿,出现头痛、颅内压升高、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征等症状。