曲霉病
介绍

什么是曲霉病   曲霉病是指由致病曲霉引起的皮肤、指甲、外耳道、眼眶、支气管、肺、骨及脑膜等慢性炎症性病变。近来证明某些曲霉毒素可致癌。感染部位常出现肉芽肿、坏死、化脓等表现。

病因

(一)发病原因   曲霉属分为18个群,132个种和18个变种,绝大部分为非致病菌。可引起人类疾病者有:烟曲霉、黄曲霉、黑曲霉、土曲霉、构巢曲霉和构巢裸壳孢菌、棒曲霉、杂色曲霉、米曲霉、灰绿曲霉、聚多曲霉、亮白曲霉、日本曲霉、阿姆斯特丹曲霉、焦曲霉、局限曲霉、黄柄曲霉、多育曲霉等,以烟曲霉最常见。许多曲霉对植物有致病性,有些能使鸟类、昆虫及家畜感染。皮毛工作者、饲鸟者及耕种的农民,由于吸入含曲霉孢子的灰尘、皮肤黏膜破损处以及眼部沾染了曲霉孢子而常引起感染。   (二)发病机制   曲霉广泛分布于土壤、植物、空气,甚至实验室、正常人的甲板面、趾间和外耳道中。但一般情况下曲霉并不致病,只有当机体组织粘膜有损伤或发炎,机体抵抗力低下时才易感发病。曲霉主要感染途径为呼吸道,并可侵入血流播散至全身。其次为皮肤创伤性接种。常侵犯皮肤、黏膜、肺、脑、眼、耳、鼻窦、胃肠道、神经系统和骨骼的急性炎症和慢性肉芽肿改变,严重者可发生败血症,甚至导致死亡。此外,黄曲霉及寄生曲霉可产生黄曲霉毒素,曲霉毒素是导致集体出现变态反应的原因,对人及动物肝脏组织有破坏作用。其中1993年黄曲霉毒素被世界卫生组织(WHO)的癌症研究机构划定为1类致癌物,黄曲霉毒素与肝癌的发生有着密切关系。

症状

曲霉病患者以劳作者为主,以中年男性多见。   曲霉病可侵犯多个系统、组织导致出现多种临床表现,主要的感染部位及临床表现有以下几种:   1.呼吸系统 肺曲霉病最常见,有如下几种类型。   (1)肺曲霉球:肺曲霉球多继发于肺结核空洞、肺癌空洞或支气管扩张的囊腔内。曲霉可在空腔内寄生,形成曲霉球。全身症状一般不明显,主要症状为反复性咯血、刺激性咳嗽、低热、多痰,其次为胸痛、盗汗、气急、消瘦、疲倦、食欲不振等。咯血是本病的重要症状,发生率为50%~85%。胸部X线片有密度均匀似球状的特征表现。男多于女,多发生于30岁以上。约75%发生于肺上叶,肺下叶发生率较低。曲霉球一般单个出现在肺部的单侧,偶有同时累及双肺。   (2)支气管-肺炎型曲霉病:多发生于肺结核行肺叶切除术后。症状较轻,主要为弛张性发热、胸痛、间歇性咳嗽、咳痰,食欲不振、伴胸闷。感染过程中肺部会发生实质性病变导致肺炎,病情发展可出现肺脓肿。   (3)变态反应型曲霉病:机体接触过敏原导致发病,出现变态反应症状,如咳嗽、咳痰、咽干、胸闷、气短、哮喘样发作、食欲减退、眼睛刺痒、流泪、发热、盗汗、关节痛、头晕,甚至虚脱等。咳脓痰,痰棕黄色,黏稠或黏脓性,痰中带血丝。此型多见于酿造工人和农民。   (4)继发性肺曲霉病: 原发病病重或机体免疫力低下者受到曲霉容易引发肺曲霉病。有原发疾病的表现,并有咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、呼吸困难等。双肺部可有干、湿性罗音。   2.外耳道 曲霉是引起耳癣的常见病因,约占80%。曲霉刺激外耳道产生炎性反应和鳞屑,耵聍增多,阻塞耳道,影响听力。患者可有耳部痒或胀满感。曲霉可通过继发感染引起的皮肤破损、糜烂感染鼓膜,当鼓膜出现穿孔时刻通过鼓膜侵入中耳引起中耳炎。   3.皮肤粘膜 原发性皮肤曲霉病可有1至几个、甚至许多结节,皮下脓肿,可挤出脓液。皮肤有破损,如大面积烧伤尤其是Ⅱ°~Ⅲ°烧伤患者容易发生曲霉的继发感染甚至曲霉性败血症。 滋生在皮肤破损处或刚愈合的新生皮肤上的曲霉密集生长成团,呈灰绿色。   4.消化系统 曲霉还可侵入肝、小肠、胃、食道、舌和胰腺等消化系统组织。其中以肝脏多见,约占消化系统感染的20%。引起的病变表现有发炎、溃疡、出血。   5.心血管系统 曲霉经由肺部、皮肤黏膜、消化道等病灶进入血循环或直接蔓延而累及心内膜、心肌或心包,引起心脏组织化脓、坏死或肉芽肿病变,临床表现有脓胸、胸痛、心动过速或心律不齐、烦躁不安,甚至昏迷。曲霉常见侵犯中小动脉,引起血管壁坏死或血栓,但很少侵犯大血管。曲霉通过血液循环可到达其他器官,引起播散性曲霉病。血液中含有大量病菌是还可出现曲霉败血症。   6.泌尿生殖系统  泌尿生殖系统中以感染肾为主,占40%,有时前列腺亦可受累。生殖器曲霉病两性均可发生,但较少见。   7.中枢神经系统 脑曲霉病较少见,主要是通过临近的组织病灶如耳、鼻、鼻窦直接蔓延感染或通过其他病灶菌的血液循环侵入感染。主要表现为脑脓肿、头痛、低热、畏寒、恶心、鼻塞、咳嗽、咳痰、食欲缺乏、乏力等。病久不治可出现神经症状,数月或1年后可出现偏瘫、颈项强直。CT、磁共振检查可发现脑部占位性病变。   8.鼻旁窦 曲霉可由鼻腔进入鼻窦,因此鼻窦曲霉感染也较常见。有非浸润型与浸润型两类。非浸润型表现为鼻腔分泌物增加,黏膜水肿、增厚及肉芽肿形成,在上颌窦内可形成曲霉球。曲霉在鼻窦内大量生长繁殖,可阻塞窦腔,引起鼻塞,局部酸胀以致头痛等症状。非浸润型可发展为浸润型,病变向鼻外组织扩展。浸润型除黏膜病变外,可引起骨质破坏。向上可侵入眼眶及脑,出现眼球或眼眶发胀和视力障碍,向外可出现面部肿胀压痛。检查可发现鼻腔或中鼻道有灰黑色痂块,伴积脓。X线检查可见受侵窦腔被破坏。活组织镜检可发现菌丝及孢子。   9.眼部 主要由于外伤引起,以角膜损害最常见,主要症状为局部疼痛,怕光、流泪等角膜刺激症状,程度一般较轻。检查可见睫状体充血或混合充血,当出现此症状时应及时治疗,否者可致失明。还可发生眼睑炎、泪囊炎或脉络膜炎,甚至眼球脓肿,表现为眼球突出,亦可造成失明。鼻腔或鼻旁窦病灶中的曲霉也可侵入眼部引起眼部曲霉病。   对于曲霉病必须结合临床症状、外伤史、反复多次真菌培养检查、组织活检以及配合包括X线、CT在内的影像学检查已达到明确确诊。由于曲霉在自然界中广泛存在,所以需要多次培养检查阳性才能做出诊断,以免误诊。病理组织活检对诊断有决定性意义,在组织发现曲霉菌丝及孢子可以做出曲霉病的诊断。 症状体征: 耳痛 咳嗽 黏膜损害 出血利坏死

检查

1.直接镜检 取耵聍、痰、角膜溃疡处分泌物、脓液等,作直接涂片检查,可见到分隔菌丝及圆形、暗绿色孢子(直径2~3μm)或菊花样曲霉结构。用乳酸酚棉蓝染色则比较清楚,其分生孢子柄不着色。   2.病理组织活检 抽取病变组织的脓液做活检可见曲霉菌丝及孢子。   3.真菌培养 将血和上述标本接种于沙堡琼脂,在室温至45℃能很快生长。典型的曲霉菌落呈绿色至暗绿色,镜下可见较粗分生孢子柄,顶端膨大,有小柄上产生分生孢子。根据菌落形态及镜检可以进一步识别不同菌种。   4.影像学检查 胸部X线片常见肺的中下部有散在的片状、结节状或圆形或卵圆形阴影。亦可形成空洞,有时呈不规则分布的细小颗粒状结节阴影;鼻窦曲霉球X线示放射密度增加。CT、磁共振检查可发现脑部占位性病变。   5.血象检查 嗜酸粒细胞常增多,沉淀素试验呈阳性。   6.皮肤试验 烟曲霉抗原皮肤试验有助于变应性曲霉病的诊断。

诊断与鉴别

应与细菌感染、其他真菌感染及肿瘤等疾病相鉴别。如果在肺内发现球形阴影时,需将曲霉球与结核球、良性肿瘤、肺脓肿等相鉴别。在与其他疾病做鉴别时可以以组织活检为主,一方面在病理组织活检中发现曲霉菌丝、孢子对曲霉病的诊断有决定性意义;另一方面无论是细菌、真菌感染病亦或是肿瘤,做组织切片检查都是临床上常用的诊断手段,能很好地反映疾病性质。

治疗

(一)治疗   1.局部、对症治疗   耳曲霉可用3%硼酸、5%醋酸铝、2%水杨酸酒精溶液将耳垢轻轻洗去,然后以2%龙胆紫涂搽,或滴入1%~3%克霉唑丙二醇溶液或制霉菌素(10万u/ml)溶液,软膏制剂也可应用。   眼曲霉性溃疡可用0.2%两性霉素B溶液或1%两性霉素B眼膏,治疗效果较好。   对于肺曲霉病引起的咳嗽、咳痰、哮喘,可应用止咳、祛痰、平喘药物。   2.抗真菌药物   (1)两性霉素B:是治疗曲霉感染最有效的药物。可以全身应用,也可以局部应用。但两性霉素B毒性作用较大。可用毒性小很多的两性霉素B脂质体替代治疗,将稀释的两性霉素B脂质体加入5%的葡萄糖液进一步稀释至0.2~2mg/ml后,滴注,用量可从0.3mg/kg体重开始,逐渐增量,总量可达5~8g,8~12周为1个疗程。   (2)氟康唑或伊曲康唑也可应用于本病。伊曲康唑:常用剂量为口服200~400mg/d,3~8个月为1个疗程。应用伊曲康唑应留意其不良反应,如胃肠道不适、头晕、皮疹、嗜睡等。   3.手术治疗 当有严重原发病、病情复杂无法作出诊断、出现反复大咯血的严重指征是应采取手术方法进行治疗,避免治疗不及时导致严重后果。   (二)预后   咯血提示肺部梗死或坏死性支气管肺炎。一般在2~3周内死亡,若免疫状况改善,可形成空洞,但大量、致命的咯血可发生在此阶段。

预防和预后

有呼吸系统疾病患者应避免暴露在富含曲霉的环境中。在接触曲霉污染的环境工作时,如鸟类饲养场,应戴防护口罩。在打谷时若稻谷飞入眼内,切不能用力擦眼,应及时用生理盐水冲洗,以免角膜损伤,或应用杀菌滴眼液预防。若眼部出现不适、发炎应及时就医。注意环境以及个人卫生,定期清洗鞋、家具、食物或机器等日用品,宜用湿布擦拭,以防曲霉孢子飞扬,污染空气。保持室内通风透气。对有明显曲霉生长的物品、场所,可用甲醛溶液或过氧乙酸溶液喷洒。忌吃霉变的花生、果品等食物。一旦发现曲霉侵袭,即给予抗真菌药物治疗。身体出现不适时应及时到医院检查治疗。

并发症

并发支气管扩张、大咯血、心动过速、骨膜穿孔、严重者可失明。支气管扩张、大咯血常出现在曲霉感染呼吸系统的病变过程中。心动过速则是心血管系统染病,心内膜、心肌、心包发生病变,引起心功能异常。鼻窦犯病可发展到感染骨骼,出现骨质受损、骨膜穿孔。眼曲霉病严重时可导致失明。