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慢性咳嗽
介绍

什么是慢性咳嗽   慢性咳嗽一般是指超过3周的咳嗽。也有学者认为咳嗽8周才可称为慢性咳嗽。引起慢性咳嗽的六大病因为:鼻后滴漏综合症、咳嗽变异性哮喘、胃食道反流、嗜酸粒细胞性支气管炎、慢性咽喉炎、心因性咳嗽。

病因

呼吸道疾病:当鼻咽部至小支气管整个呼吸道粘膜受到刺激时,均可引起咳嗽,如咽喉炎、气管~支气管炎、支气管扩张、支气管哮喘、过敏物质刺激、肺部细菌感染等。   胸膜疾病:如各种原因所致的胸膜炎、胸膜间皮瘤、自发性气胸等。   心血管疾病:二尖瓣狭窄或其它原因所致左心衰竭引起肺淤血或肺水肿时。   中枢神经因素:从大脑皮质传出的冲动传至延髓咳嗽中枢,如脑炎、脑膜炎。

症状

慢性咳嗽以咳嗽变异性哮喘最为常见,该病以咳嗽为唯一症状,故临床特点缺乏特异性,误诊率非常高。因此对于慢性反复发作的咳嗽应该想到该病的可能。由于约50%-80%的咳嗽变异性哮喘儿童可发展为典型哮喘病,约10-33%的成人咳嗽变异性哮喘也可发展为典型哮喘,许多作者将咳嗽变异性哮喘视为哮喘病的前驱表现,因此咳嗽变异性哮喘的早期诊断和早期治疗对预防哮喘病是非常重要的。主要有以下临床特点:   (一) 发病人群:儿童发病率较高,已发现30%以上的儿童干咳与咳嗽变异性哮喘有关。在成人中,咳嗽变异性哮喘发病年龄较典型哮喘为高,约有13%患者年龄大于50岁,中年女性较多见。   (二) 临床表现:咳嗽可能是哮喘的唯一症状,主要为长期顽固性干咳,常常在吸入刺激性气味、冷空气、接触变应原、运动或上呼吸道感染后诱发,部分患者没有任何诱因。多在夜间或凌晨加剧。有的患者发作有一定的季节性,以春秋为多。患者就诊时多已经采用止咳化痰药和抗生素治疗过一段时间,几乎没有疗效,而应用糖皮质激素、抗过敏药物、β2受体激动剂和茶碱类则可缓解。   (三) 过敏病史:患者本身可有较明确的过敏性疾病史,如过敏性鼻炎、湿疹等。部分患者可追溯到有家族过敏史。   (四) 体征:虽然其也可以有支气管痉挛,但多发生在末梢的细小支气管或短暂性痉挛,因此体检时听不到或很少听到哮鸣音。 症状体征: 咳嗽 冬春季的慢性咳嗽咳痰和喘息 干咳 化学性支气管炎

检查

1.气道反应性增高,多为轻-中度增高。试验过程可诱发类似发病时的刺激性咳嗽。   2..肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间。   3.皮肤过敏原试验可以阳性。   4.血清IgE水平增高。   5.部分患者支气管扩张试验可呈阳性,当出现阳性反应时,提示气道存在一定的痉挛和梗阻状态。   6. 外周血嗜酸细胞计数增高,血清ECP水平增高。

诊断与鉴别

由于咳嗽是许多疾病的一种非特异性症状,临床上进行确诊时必须详细询问病史、全面查体、做胸部X线、心电图、纤维支气管镜及一些特殊检查以除外一些可以引起慢性、顽固性咳嗽的其他疾病。慢支、胃食道反流、支气管哮喘、后鼻孔滴漏是慢性咳嗽最常见的病因,而且一部分胃食道反流患者可以并存支气管哮喘;此外,慢性心功能不全、食道裂孔疝、过敏性鼻炎、高血压病,气道炎症、肿物、结核灶、异物以及烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。

治疗

慢性咳嗽中医治疗方法   中药治疗:   1、疏风解痉、宣降肺气法   多表现为长期慢性咳嗽,其特征为阵发性、突发性和反复性,每因受风和异味刺激而发作。还有一个更为明显的症状就是咽喉、气道一旦有痒感,即出现剧烈咳嗽,难以克制,且干咳无痰,胸闷气短。这些均符合风证“善行而数变”、“风为百病之长”、“其性轻扬”、“风盛则挛急”的特性。风邪是本病证发生、发展和主要致病因素之一,而痰邪并不是内在的主要病理因素,可能是一个触发因素。其病因病机的本质当属外感失治,邪郁于肺,肺气失宣,肺管不利,气道挛急所致。风动气进,气急痰阻是其病理特征。本病初期可见风邪犯肺,当用辛散之品如炙麻黄、杏仁、前胡等疏风散邪,透达外邪,切勿用各种寒凉甜腻之品或收敛之品,不然易致肺气应宣反闭,应降反逆,从而致咳嗽迁延不已。这类咳嗽多相当于现代医学的咳嗽变型哮喘。   2、疏风清热、润燥止咳法   多表现为咳嗽频繁剧烈,咳势急剧;干咳无痰或少痰;鼻干咽干、口干而不欲多饮,胸闷不舒,肢体沉重;口中粘腻,或兼头重,肢体困重等湿性重浊的症状。舌边尖红,或舌质淡红,苔薄黄腻或薄黄腻而干;或舌前虽燥,舌根苔厚腻而黄。这为燥热夹湿所致的咳嗽,燥与湿是两种性质截然不同的邪气,但下列情况下可能出现燥热夹湿的病机。一是患者过食肥甘厚腻,多饮酒浆,素体湿邪内蕴。复因秋季受燥之邪,耗伤肺津。而湿邪未化,导致兼夹湿邪,郁阻肺气,肺失宣降,因而咳嗽;二是燥性收敛干涩,除耗伤肺津外,又可使肺之气机宣降失司,则津液失其敷布,凝聚成湿。燥热夹湿阻碍肺气,形成咳嗽;三是素体肠燥便秘,肺胃津亏,或素体阴虚内热者,又感受风寒之邪,一方面风寒化燥化热,另一方面亦使肺气失降津停为湿。从而形成燥热夹湿的咳嗽。由于燥热与湿相搏,则燥热不易外达,肺气宣肃失常,湿邪更加胶着难化,故为难治之顽咳。这些表现多见于现代医学所述的慢性支气管炎。常用桑叶、杏仁、制半夏、黄梨等清热润燥,黄梨味甘性凉,归肺经,功能清热化痰、生津润燥,又不滋腻,是治疗燥热夹湿咳嗽不可缺少的良药。用梨带皮切块作为药引入煎,以加强渭热润燥之力。对于燥热津伤严重者,还可加用适量冰糖。   3、燥湿化痰、和胃降逆法   多表现为长期慢性咳嗽,气逆作咳,以平卧时明显,咳痰量多,色白呈泡沫状,咳甚则胸闷气短,或伴喘憋,烧心,胸骨后疼痛,或咽喉部有灼热感,或夜间发作性呛咳、喘息,有些患者伴上腹不适,舌红,苔薄白腻或薄黄腻。其病因病机主要为其一,脾胃升降失常,浊气上逆。饮食伤胃,或肝气犯胃,或脾胃虚弱,致胃失和降,浊气上逆。其二,痰气郁阻胸膈。素有肺疾,痰郁于肺或脾虚失运,湿浊内生,聚湿为痰,贮存于肺,加之肝郁气滞,气机不畅,肺失清肃,痰湿郁阻,气机升降失调,上逆而作。肺与脾在生理上互相依赖,在病理上互相影响,故脾胃病变极易通过肺的经脉影响肺,而胃气上逆为本证的关键。这类表现常见于胃食管返流病所致的咳嗽,适合用竹茹、黄芩、枳实,乌贼骨等清降上逆之胃火肺热。   4、益气健脾、活血化瘀法   这类患者多为老年人,且素体虚弱,咳嗽持续时间长,反复发作。临床上多见咳嗽,咯少量白粘痰,胸闷气短,面色少华。根据中医“久病入络”理论,我认为瘀阻肺络也是导致慢性咳嗽的重要机理之一。在临床诊治过程中,有的患者虽无典型的血行不畅之征,如舌暗、脉涩。但在正常情况下,肺主呼吸运动,调节全身气机,促进血液运行。若肺气充沛,宗气旺盛,气机通畅,则呼吸调和。若肺气不畅,肺失治节,宣发清肃功能受阻,肺气上逆,必然影响心主血脉功能,而致血液运行不畅,严重者可见胸中憋闷,心悸气短,唇舌表紫等。在常规治疗的基础上,加上活血药,可使血活气动,气血畅通,肺络宣通,外邪随之而祛,咳嗽自愈。这类病证多见于老年慢性肺部感染患者。药用党参或太子参、生黄芪、茯苓、当归等益气健脾,扶助正气,调和血脉。   慢性咳嗽西医治疗方法   虽然咳嗽变异性哮喘通常没有生命危险,但由于咳嗽变异性哮喘可以发展为典型哮喘,且本病可以严重影响睡眠、工作和学习,因此应及早诊断并积极进行治疗。   一旦确诊为咳嗽变异性哮喘,应停止应用抗生素或抗病毒药物,同时应注意避免过敏原的接触。特别是对小儿咳嗽变异性哮喘实施哮喘病初级预防,旨在促进和加强Th1的细胞反应。   咳嗽变异性哮喘治疗原则和典型哮喘一样,主要以吸入糖皮质激素进行抗炎治疗为主,具体治疗方案和吸入糖皮质激素的剂量可参考扩展阅读中的详尽治疗方案。通常需要连续吸入5-7天,在气道炎症控制后,咳嗽症状可逐渐减轻或消失。吸入糖皮质激素的时间应至少持续3个月,以免复发。如果咳嗽较重,必要时可配合应用支气管扩张剂如吸入或口服β2受体兴奋剂或/和口服茶碱类药物,可以暂时缓解咳嗽症状。抗变态反应药物如左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大细胞稳定剂如Nedocromil、色甘酸钠等也可以收到良好的效果,但往往需要持续应用2周以上。   对于停药后又反复发作的患者应及时查清过敏原,采取有效的预防手段,必要时给予变应原疫苗治疗。

预防和预后

1、积极改善居住的环境,避免过敏源,经常开窗通风;注意防寒避暑。   2、不要吃辛辣刺激性食物,忌烟酒,多吃水果蔬菜。   3、保持心情舒畅,遇事不要着急。   4、积极锻炼增强自身抵抗力。   5、积极治疗原发病,以免加重病情。

并发症

许多疾病伴有咳嗽症状,需要与咳嗽变异性哮喘鉴别的疾病包括COPD、慢性支气管炎、胃食道返流诱发的咳嗽、反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections,RRTI)、典型哮喘、后鼻孔滴漏综合症(PNDS)、支气管内膜结核和血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽等,这些疾病是慢性咳嗽常见病因,在诊断咳嗽变异性哮喘时需要仔细排除这些疾病。   此外,慢性心功能不全、食道裂孔疝、高血压病,气道炎症、肿物、异物、以及烟雾刺激、焦虑等都可导致慢性咳嗽。